中枢神经系统的超级细菌之战

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一例XDR-AB（CR-AB）所致的化脑年2月世界卫生组织（WHO）首次发布了12种被列为最高优先级的“超级细菌”名单(见下表)，并指出每年全球近70万人死于“超级细菌”感染，23万新生儿因此夭折，耐药菌将成为人类健康的最重大威胁。WHO健康体系与研发助理总干事Kieny博士表示担忧，“抗生素的研发候选物基本枯竭”。此次公布的12种超级细菌的优先级的划分是基于如下考量：临床中的耐药情况，耐药导致的死亡率，人们因此发生感染的频率，以及这些感染给医疗保健体系带来的负担。其中三种致病菌列入紧急行列(一类重点)，分别为：:碳青霉烯类药耐药的鲍曼不动杆菌（CR-AB）；碳青霉烯类耐药绿脓杆菌（CR-PA）；碳青霉烯类耐药、产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科（CRE）。▲WHO发布12种被列为“超级细菌”的名单化脓性脑膜炎是中枢神经系统常见的严重感染性疾病，具有较高的病死率及致残率。而近日，我院感染性疾病科成功救治了一例“超级细菌”所致的化脓性脑膜炎，这种“超级细菌”为广泛耐药鲍曼不动杆菌（XDR-AB）。XDR-AB是仅对1-2种潜在有抗不动杆菌活性的药物（主要指替加环素和/或多黏菌素）敏感的菌株。XDR-AB常见感染部位为肺部、腹腔、泌尿系等，中枢神经系统感染少见，而且由于血脑屏障的存在化脑的治疗更为棘手。文献报道这种耐药菌所致的化脓性脑膜炎死亡率接近90%。患者男性，52岁，年4月8日“脑出血”而在外院手术治疗，术后并发颅内感染、脓毒血症，外院予以长时间治疗，但临床疗效不佳，体温反复异常。5月28日外院示：潘氏试验阳性(+)，白细胞计数*10^6/L；示：脑脊液蛋白＞mg/L，脑脊液葡萄糖1.11mmol/L。为求进一步诊治患者于6月1日转至我院。入我院感染性疾病科后及时再次腰穿，脑脊液细菌培养提示为广泛耐药鲍曼不动杆菌（XDR-AB/CR-AB）。XDR-AB不仅对β-内酰胺类、氨基糖苷类等常见抗生素无效，也对碳青霉烯类抗生素耐药，而且唯一敏感的两种药物（替加环素、多黏菌素）还存在血脑屏障穿透率低（＜5%）的问题。这一度让患者陷入“无药可医”的僵局！杨江华主任医师带领的第二治疗组根据国内外相关诊治指南结合患者具体病情，并在临床药学部协助下制定了以负荷剂量的多粘菌素为主的静脉联合抗感染，配合鞘内注射多黏菌素（患者诊治整体流程见下图）的抗感染方案，同时根据患者病情、实验室指标变化及时调整用药，取得了非常好的疗效。6月6日患者体温开始正常，6月11日脑脊液病原学检测即为阴性。7月1日患者体温正常，神志清楚，一般情况良好，好转出院。出院时患者家属很激动的说：我们在外院住了近2个月其中只有10来天体温是正常的，其余时间天天发热。来你们这几天时间就正常了，很感谢你们！患者出院后感染科医护人员定时电话随访及延续护理指导。患者体温一直正常，病情稳定。复诊时间：-07-19。复诊时状态：患者一般情况良好，无发热，无恶心呕吐、无头痛头晕等不适，饮食睡眠正常，查体：神志清楚，精神可，对答切题，颈软无抵抗，左侧病理征阴性，右侧偏瘫。再次腰穿后复查脑脊液颜色清澈如水，脑脊液的生化、常规也基本正常。▲患者诊治的整体流程图▲患者在我院住院期间部分脑脊液外观▲-07-19患者复查的脑脊液外观我院感染性疾病科不仅是皖南地区传染病及其急危重症患者救治中心。在各脏器的复杂感染（如中枢神经系统感染、肝脓肿、败血症、感染性心内膜炎、脓胸、重症肺部感染及各类外科术后继发感染等）、抗感染药物合理应用、不明发原因发热性疾病等方面亦具有丰富的临床经验，更好的捍卫了人民群众的健康。