真菌性真菌败血症的原发灶以肺部感染较常见

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确立可能的病原菌

根据入侵途径及感染部位选择抗菌药物

原发病灶和入侵途径 葡萄球菌真菌败血症的最常见诱因是留置各种导管装置,其次为皮肤软组织感染。革兰阴性杆菌真菌败血症常见于胃肠道、胆道、泌尿道及腹腔感染者。脆弱类杆菌等厌氧菌真菌败血症多伴腹腔、盆腔感染。真菌性真菌败血症的原发灶以肺部感染较常见。

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典型的真菌败血症主要临床表现为:骤发寒战、高热、心动过速、呼吸急促、皮疹、肝脾肿大和神志改变等一系列严重临床症状,严重者可引起休克、弥散性血管内凝血(dic)和多器官功能衰竭。

引起真菌败血症的病原菌以需氧菌最为常见,约占90%以上,厌氧菌占5%—7%,真菌2%左右。真菌败血症的经验治疗首先需确立可能的病原菌,其种类通常与以下因素有关:

经验治疗

近年来真菌败血症以医院内获得者增多,且病原菌常呈多重耐药,病死率高,因此早期诊断及针对病原菌治疗极为重要。在尚未获得病原菌前根据原发病、诱发因素、感染部位等尽早予以经验治疗也是至关重要的。

皮肤软组织、手术后伤口感染 可能致病菌为葡萄球菌属,常见者为金黄色葡萄球菌。首选苯唑西林(为每次1~3g,每日4次给药,最大可至每日200mg/kg)或头孢唑啉(3~4g/d,分2~3次静脉给药)等第一代头孢菌素独用或加氨基糖苷类(如阿米卡星0.8~1.2g/d分1~2次缓慢滴人静脉内)。

近年来引起真菌败血症的病原菌发生了明显的变化。金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌属真菌败血症的发生率有较明显的上升。真菌性真菌败血症也较80年代明显增多,且除白念珠菌以外的其他念珠菌的比例上升。细菌对抗菌药物的敏感性也呈下降趋势。在院内真菌败血症中约50%以上的金黄色葡萄球菌为甲氧西林耐药者。革兰阴性杆菌对第三代头孢菌素的耐药性也呈逐年增高趋势,尤其是大肠埃希菌对氟喹诺酮类的耐药性达50%以上。

性别与年龄 成人中慢性肺部疾患、泌尿生殖疾病、胆系感染多见,由肠杆菌科细菌、肠球菌属和厌氧菌所致的真菌败血症较小儿多见;儿童中则以肺炎链球菌、溶血性链球菌、沙门菌真菌败血症更为常见;女性由于尿路感染多于男性,因此大肠埃希菌真菌败血症明显较男性为多。免疫功能状态 免疫功能低下,如艾滋病、肝硬化、糖尿病、器官移植、长期应用免疫抑制剂及放疗、化疗者易发生耐药的革兰阴性杆菌、葡萄球菌属和真菌真菌败血症。

真菌败血症是由各种病原微生物(细菌和真菌)及其毒素侵入血流所引起的临床综合征,是一种重症全身性感染。

也可根据药敏与病情选用林可霉素、红霉素或磷霉素等与氨基糖苷类联合,若为甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌感染应首选万古霉素或去甲万古霉素。

发病场所 医院内真菌败血症的病原菌以葡萄球菌属最常见,其次为克雷伯菌属、沙雷菌属、肠杆菌属、假单胞菌属、不动杆菌属、黄杆菌属和肠球菌属等,厌氧菌所致院内真菌败血症主要为脆弱类杆菌。院外真菌败血症的病原菌主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、沙门菌属、变形杆菌属、肺炎链球菌等。

抗菌药物治疗原则 真菌败血症为重症感染应选用杀菌剂,一般可采用有协同作用的两种药物联合应用,如繁殖期杀菌剂(青霉素类、头孢菌素类)联合氨基糖苷类(如阿米卡星、庆大霉素)。剂量大于一般治疗量,宜静脉滴注或静脉推注,血清杀菌滴度需达1:8以上,至少1:4。疗程宜足,一般维持至体温正常后7~10天,如有迁徒病灶者则需更长。

由于真菌败血症病情危急,故在留取血和有关标本后即根据患者原发病种类、诱发因素、免疫状况、流行病学资料、可能的病原菌及本地区的细菌敏感状况尽早给予经验治疗,待细菌培养和药敏结果调整用药。

病原菌的变迁及细菌敏感性