张嵩讲堂肝移植后感染曲霉,影像表现如

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病例简介：

病例：男，53岁。肝移植术后8天。病人7医院就诊时诊断肝癌，拒绝TACE手术治疗，口服索拉菲尼4月余，1月前出现皮肤、巩膜黄染，行胸部CT检查（-01-19）未见异常（图1-2），停用索拉菲尼，予护肝、退黄等治疗。

图1-2胸部CT未见异常（-01-19）

病程汇报（向下滑动）

辅助检查（-01-24）：血常规：白细胞7.5×/L、中性粒细胞百分比73.2%、淋巴细胞百分比15.6%、血红蛋白g/L、血小板×/L；CRP23mg/L。

腹部CT检查示：弥漫性肝癌，肝门、肝胃韧带及门腔间隙多发淋巴结肿大；肝硬化，脾大，腹水，门脉主干及其分支广泛癌栓栓塞，门脉海绵样变性，食管下段、胃底周围、脾区静脉曲张；胆泥沉积。

于-01-27入院行改良背驮式肝移植手术，术后入住ICU，予他克莫司、甲强龙抗排异，头孢噻肟/舒巴坦、替考拉宁和卡泊芬净预防感染，并行护肝、退黄等治疗。

术后2天出现发热，查体：T38℃，R23次/分，血压正常。腹腔引流液提示胆瘘，辅助检查：血常规：白细胞18.2×/L、中性粒细胞百分比93.8%、淋巴细胞百分比4.5%、血红蛋白82g/L、血小板×/L；肝功：ALTU/L、ASTU/L、直接胆红素96umol/L、间接胆红素12umol/L、白蛋白38g/L；降钙素原7.19ng/ml；CRP＜5mg/L。

考虑存在腹腔感染，-01-30行剖腹探查术，术中切除坏死胆总管，盆腔中等量黄色积液，行胆总管空肠吻合术，腹腔冲洗并留置引流管。术后出现感染性休克，予舒普深联合替加环素抗感染，并行补液、升压等抗休克治疗。

辅助检查（-02-01）：血常规：白细胞10.6×/L、中性粒细胞百分比87.7%、血红蛋白67g/L；肝功：ALT70U/L、AST53U/L、直接胆红素umol/L；降钙素原4.08ng/ml；CRP＞mg/L。-02-02因排痰无力行气管插管，机械通气，术后R14次/分，P次/分，BP/67mmHg。予替加环素、多黏菌素和美罗培南抗感染治疗，于-02-04再次入院。

入院查体：T41℃。多次腹腔引流液培养（-02-03、-02-07、-03-12、-03-13、-03-25）和血培养（-02-07、-02-08）：肺炎克雷伯菌肺炎亚种（CRE），仅对替加环素敏感。入院后予头孢他啶/阿维巴坦2.5q8h静滴抗感染治疗。3天后体温降至正常，辅助检查：降钙素原1.6ng/ml；CRP57mg/L。病人病情好转后体温复升，波动于38℃-39℃，行胸部CT检查（-02-10）：左肺上叶小空洞影，左肺舌叶结节影，双侧胸腔积液，右侧明显（图3-4）。3天后复查：左肺上叶空洞影较前略有增大（图5-6）。

-02-14加用卡泊芬净抗真菌治疗，体温无明显降低。隐球菌乳胶凝集试验阴性。腹水培养（-02-19、-02-23、-02-26）：屎肠球菌，对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁敏感。-02-19加用利奈唑胺抗感染治疗，3天后体温降至正常。-02-21停用卡泊芬净，改用大扶康抗真菌治疗。-02-28停用头孢他啶/阿维巴坦，改用多黏菌素50万Uq12h和磷霉素4.0q12h静滴。

行胸部CT检查（-03-01）：左肺上叶空洞影较前略有缩小；左肺舌叶结节影较前略有增大，双侧胸腔积液较前增多（图7-8）。病人无发热，于-03-05停用利奈唑胺。复查胸部CT（-03-06）：左肺上叶空洞影较前缩小，左肺舌叶结节影较前增大，内见空洞，双侧胸腔积液（图9-10）。

-03-07-血清G试验检查阴性，-03-09停用大扶康，应用卡泊芬净联合替加环素抗感染治疗。腹水培养（-03-01、-03-10）：肺炎克雷伯菌肺炎亚种，对替加环素和亚胺培南敏感，对美罗培南和阿莫西林/克拉维酸中介。-03-11停用多黏菌素。-03-12病人再次出现发热，体温波动于38℃左右，痰培养（-03-14）：烟曲霉（+）。

复查胸部CT：左肺舌叶楔形实变、空洞影，左肺下叶空洞影，双肺上叶斑片影，树芽征明显，双侧少量胸腔积液（图11-18）。

图3-4左肺上叶小空洞影，左肺舌叶结节影，双侧胸腔积液（-02-11）。

图5-6左肺上叶空洞影，较前略有增大；左肺舌叶结节影，双侧胸腔积液，较前变化不明显（-02-13）。

图7-8左肺上叶空洞影较前略有缩小（红箭）；左肺舌叶结节影较前略有增大（蓝箭），双侧胸腔积液较前增多（-03-01）。

图9-10左肺上叶空洞影较前缩小，左肺舌叶结节影较前增大，内见空洞，双侧胸腔积液（-03-06）。

图11-18左肺舌叶楔形实变、空洞影，左肺下叶空洞影，双肺上叶斑片影，树芽征明显，双侧少量胸腔积液（-03-14）。

诊断：侵袭性肺曲霉病

诊断依据：

中年男性，肝移植术后，长期应用激素和免疫抑制剂，腹腔肺炎克雷伯菌肺炎亚种（CRE）和屎肠球菌感染，先后应用替加环素、多黏菌素、美罗培南和头孢他啶/阿维巴坦抗杆菌治疗，应用替考拉宁、利奈唑胺抗球菌治疗，应用卡泊芬净、大扶康预防性抗真菌治疗，病人病情一度缓解，体温降至正常，白细胞、降钙素原和C反应蛋白等炎性指标降至正常，提示腹腔细菌感染控制尚可。病人左肺上叶病变一度进展后好转，但在病情相对稳定后均进展为实变、空洞影，舌叶病变不除外肺梗死可能，双上肺出现沿支气管走行斑片影，树芽征明显，结合病人再次出现发热，痰培养烟曲霉阳性（图19-20），G试验阴性，提示侵袭性肺曲霉病可能，病变进展较慢与卡泊芬净、大扶康预防性抗真菌治疗有关。停用替加环素，改用亚胺培南西司他汀抗感染治疗。行气管镜检查（（-03-15）：左肺上叶多发白苔，活检示慢性炎症伴坏死及真菌感染，真菌荧光染色（+）。肺泡灌洗液：烟曲霉（++），未检到抗酸杆菌。病人侵袭性肺曲霉病诊断明确，于-03-17应用伏立康唑治疗。辅助检查（-03-18）：血常规：白细胞8.5×/L、中性粒细胞百分比95.1%、血红蛋白90g/L、血小板×/L；CRP.6mg/L。复查胸部CT：病变较前进展，胸腔积液较前减少（图21-28）。病人仍发热，体温不超过38.5℃，氧合较差，予气管插管辅助通气。痰培养（-03-20）：烟曲霉（+）。复查胸部CT（-03-21）：病变较前进展、实变明显，双侧胸腔积液（图29-36）。病人治疗疗效差，辅助检查（-03-22）：血常规：白细胞8.0×/L、中性粒细胞百分比93.1%、血红蛋白62g/L、血小板87×/L；CRP＞mg/L；检测伏立康唑血药浓度：7.1ｕg/mL（1-5.5）。病人病情无明显缓解，于-03-26自动出院。

图19烟曲霉，SDA，35℃，4d图20烟曲霉，棉兰染色，×

图21-28病变较前进展，双肺多发斑片、实变影（.03.18）。

图29-36病变较前进展，双侧胸腔积液（-03-21）。

分析：器官移植是各种终末期器官衰竭唯一有效的治疗手段。近年来，全世界范围内的器官移植事业蓬勃发展。根据世界卫生组织的数据显示，年全球的器官移植数量达到了例，较年增长7.25%。器官移植的大规模推广与免疫抑制剂的发展密切相关。年12月23日，波士顿的PeterBentBrigham医院，一个外科团队摘取了一个健康者的供肾，将其移植于他的同卵双胞胎身上。这是世界上第一例成功的器官移植手术。受者此前饱受慢性肾小球肾炎折磨，而移植的肾脏马上发挥了作用，此后他又存活了9年，直到移植肾再次因复发的肾小球肾炎而失去功能。移植器官的排斥反应一直是移植广泛推广的最大障碍。20世纪50年代初期，第一个免疫抑制方案试图使用非致死性的全身放疗联合糖皮质激素来抑制排斥反应。然而这个方案没有获得成功。年塔夫茨大学医学院的血液病学家RobertSchwartz和WilliamDameshek报道了一种已经在急性白血病中应用的化疗药物，6-巯基嘌呤，可以抑制试验兔的免疫反应。接着，Well